SARS患者呼吸衰竭的处理

    SARS常可以导致以低氧血症为主的1型呼吸衰竭。应该经常检测SpO2的变化。活动后的SpO2下降时1型呼吸衰竭的早期表现，应给与即使的处理。

1．  氧疗：对于重症的病例，即使在休息状态下午缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。由低氧血症者，通常需要比较高的吸入氧流量，使SpO2维持在95%以上。避免离开氧气活动（如：上洗手间、医疗检查等）。须注意部分患者在经氧疗后虽SpO2能维持在93-95%，但呼吸频率仍在30-50次/分，呼吸负荷仍保持在较高的水平。此时应考虑进一步的呼吸支持治疗。若需高流量（大于5L/min）吸氧，才能使SpO2维持在90%以上，建议选用面罩吸氧，但应避免过高农吸氧而导致进一步的肺损伤。

2．  无创正压人工通气（NIPPV）：经过一段时间的临床实践，经验总结发现，NIPPV可以改善呼吸困难的症状，改善肺的氧合功能，有利于病人度过危险期，减少插管通气的需要。

（1）       应用指征：

第一，   呼吸频率大于30次/分或有呼吸窘迫的表现；

第二，   在吸氧3-5升/分条件下，SpO2小于93%；

第三，   有明显的胸闷和呼吸困难。

（2）       禁忌症：

第一，   有危及生命的情况，需要紧急插管；

第二，   气道分泌物多和排痰能力障碍；

第三，   不配合或不能耐受NIPPV治疗；

第四，   血流动力学不稳定和有多器官功能衰竭。

（3）       常用的模式和参数：

第一，   持续气道正压通气（CPAP），常用的压力水平一般为4-10cmH2O；

第二，   压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP）,PEEP水平一般为4-8 cmH2O，吸气压力水平一般为10-18 cmH2O。FiO2不超过0.5-0.6，动脉血气分析结果保持PaO2>60mmHg,SaO2>90%。应该注意本组患者尽管应用的通气压力非常低，仍可出现气压伤（纵隔气肿或（和）气胸）。

（4）       应用注意事项：

选择适当的密封的鼻面罩；全天持续应用（包括睡眠时间），间歇<30分钟，直到病情缓解PaO2 PaO2；压力水平从低压（如4 cmH2O）开始，逐渐（每15-30分钟调节上升1-2 cmH2O）增加到治疗的压力水平；严密观察治疗的效果，应能使呼吸困难改善，氧合功能改善，PaO2至少大于或等于60mmHg，呼吸频率减慢（<30次/分）。

    如应用上述方法积极处理2-4小时，效果欠佳者，应该及时改为由创通气。通气过程中应注意观察患者对通气的反应和评价。如无创通气的FiO2超过0.6，仍未能使患者的氧合状态改善（OI<200-250mmHg）,则应及时改用有创人工通气支持。

3．  有创人工通气

（1）       应用指征：

第一，   严重呼吸困难；

第二，   在吸氧5升/分条件下， SaO2 <90%或氧合指数<200mmHg；

第三，   使用无创正压通气治疗下不耐受或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，PaO2<60mmHg，或病情显示恶化趋势；

第四，   有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭。

（2）       人工气道建立的途径、方法：应该根据每所医院的经验和具体情况来选择经鼻气管插管、经口插管或气管切开。

（3）       应注意的问题

    模式：建议选择本医疗单位人员熟悉的通气模式。一般可选用压力限制的通气模式。早期可选择PRVC+PEEP、A/C(VC+PEEP、PC+PEEP)，好转后可改为SIMV+PSV+PEEP,脱机前可用PSV+PEEP。

   参数的选择：采用ARDS的通气策略（肺保护性策略）

第一，   应用小潮气量（6ml/kg）,随着潮气量的减少，可能会出现PaCO2的升高，此谓“允许性高碳酸血症”，注意因此可能引起的心脑血管病发症。PaCO2可允许逐渐升高，但不宜超过70mmHg。如Ph<7.25,可能影响血压，可补适量碱，使pH尽量保持在7.25-7.30以上；限制吸气平台压<35-40cmH2O.

第二，   加用适当的PEEP,保持肺泡的开放，让萎陷得肺泡复原，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。治疗性PEEP的范围是5-20cmH2O，通常献给3-5cmH20的PEEP,并逐渐增加直到FiO<60%时，PaO2>60mmHg,SaO2>90%时的PEEP水平。注意因PEEP的升高对循环系统的影响。

第三，   应用压力限制的通气模式：采用压力控制（PC）和双控制的模式。

第四，   采用卧位通气的模式。