流感样疾病（ILI）的诊断和鉴别诊断
广州市第一人民医院呼吸内科
曾军
流感样疾病是临床极为常见的一类疾病，它的主要临床症状是急性起病，发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等，是多种致病菌特别是呼吸道病毒感染具有的共同临床表现，单纯从临床症状很难鉴别致病菌，必须要有病原学的检测和流行病学资料，才能作出正确的诊断。
WHO定义的标准必须有发热（口表³37.8°C）、咳嗽、咽喉痛。
从香港的1993-1995年大规模ILI监测研究结果来看，ILI患者在一年中每个月都可以出现，发病率最高可达20%，最低为7%，平均15%左右。2001
年10月1日到2002年1月23日期间，在北京居民中进行抽样，共调查了142个家庭480名居民，11% （52人）的居民报告有过ILI
。在2001年10月1日到2002年1月15日期间，抽样调查2-5岁的226名入托儿童，50% 的儿童（114 名 ）报告有过ILI。综上所述，
ILI监测研究表明：每年就诊的病人中平均有15％为ILI，非流行季节就诊者中约有7%为ILI，流行季节就诊者中约有20%为ILI。这也说明ILI是临床极为常见的一类疾病。
流感病毒是引起ILI的主要病原体，急性呼吸道感染中90％是病毒所引起的。中华传染病杂志
2001年一篇文献，对青年人群ILI的病源学进行了统计，目标人群是2000年1-2月北京、沈阳、兰州、洛阳、成都、杭州、广州、济南7个城市因ILI就诊的青年人群。实验发现流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流感病毒引起的，在检测到的病毒中，流感病毒占80%
。在流感流行季节因流感样症状就诊的人数比平时增加5倍，严重影响了正常的医疗工作。
其他常见的ILI病原体还有呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒和副流感病毒等。少见的致病菌包括军团菌、衣源体和支原体及肺炎链球菌等。
由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病称为流行性感冒(简称流感),
是人类面临的主要公共健康问题之一。流感每年的发病率为10%～30%, 其流行病学最显著的特点是突然暴发、迅速蔓延、波及面广,
人群普遍易感。流感发病具有一定的季节性, 我国北方常发生于冬季,
而南方则多发于冬夏两季。呼吸道合胞病毒传播的高峰期是冬季。鼻病毒和副流感病毒传播的高峰期是春秋两季，腺病毒一年四季均可流行。这些病毒都具有很强的传染性，非常容易在人群中传播。
ILI临床表现都具有流感样症状，从症状表现来看，无法鉴别不同的致病菌引起的感染，要鉴别这些疾病，我们还要清楚掌握这些疾病的流行病学资料和病原学检测的手段。下面就这些疾病的流行病学特点、临床表现和病原学的诊断做一介绍。
流行性感冒
病毒学特征 流感病毒上有两种糖蛋白突起,
即血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)。根据抗原性不同, 流感病毒分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒常以流行形式出现, 能引起世界性大流行；
乙型常引起流感局部暴发；丙型则主要以散在形式出现。由于流感病毒抗原性变异较快, 所以人类无法获得持久的免疫力。
感染途径 流感病毒主要是呼吸道分泌物通过咳嗽、喷嚏等以飞沫的方式经呼吸道感染。
流行病学特征 每年的冬季到春季流行。在流行季节, 往往一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人,
或医院门诊、急诊上呼吸道感染病人明显增加。在美国流感每年会导致4万人死亡，20万人住院治疗，并造成数百万工作日的丢失。绝大多数死亡(60–90%)发生于超过65岁的老年人，但45–77%因流感住院患者的年龄低于65岁，老年流感患者有较高的并发症。
临床表现
经1～2日的潜伏期后突然出现高热、头痛、肌痛、关节痛、疲倦等全身症状而发病；全身症状明显亦是流感有别于其他病毒所致ILI之处。继之出现流涕、咽痛等上呼吸道症状,
继续发展则出现咳嗽、咯痰等下呼吸道症状, 有时出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。如不出现肺炎等并发症, 则预后良好,
1周左右开始缓解。高龄者、有慢性呼吸系统疾病、心脏疾病、肾功衰竭、糖尿病、免疫功能不全等基础疾病者并发肺炎时,
死亡者并非罕见。流感病毒本身可引起病毒性肺炎，但更常见是由于流感使呼吸道纤毛上皮细胞功能障碍, 或在呼吸道上皮细胞脱落的基础上继发细菌性肺炎。
实验室检查 ①外周血象白细胞总数不高或减低, 淋巴细胞相对增加。②病毒分离:
鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。③血清学检查: 在疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高,
有助于回顾性诊断。④患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。⑤标本经敏感细胞过夜增殖1代后查病毒抗原阳性。
通过对流感病毒分离培养及血清抗体效价滴度升高可做出诊断, 但任何一种方法均很费时,
缺乏实用性。因流感病毒感染的人群广泛，并可以在老年人引起较严重的并发症，需要早期诊断和早期治疗。早期诊断单靠上述检查是做不到的，采用酶联免疫法试剂盒可在30分钟内迅速做出诊断。
普通感冒
通感冒是指炎症局限于呼吸道, 主要症状为流涕、鼻塞等鼻炎症状而全身症状较少者。流感的临床表现无特异性,
易与普通感冒相混淆。除了需要注意收集流行病学资料以外, 通常流感全身症状比普通感冒要重,
而后者呼吸道局部症状较重，我们从表1可以看出两者的区别。引起普通感冒的病毒有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒,
其中以鼻病毒为最多见。
表1 流感与普通感冒的临床鉴别
症状
普通感冒 流感
发热
少见 典型症状,常为高热(39～40℃),持续3～5天
头痛
少见 显著
全身疼痛
轻微 常见, 且严重
疲乏,
虚弱 轻微 早期出现, 显著 ,可持续2～3周
鼻塞,
喷嚏, 咽痛 常见 有时伴有
胸部不适,
咳嗽 轻度至中度 常见
并发症
少见 支气管炎、肺炎,可威胁生命
鼻病毒感染性疾病
病毒学特性 鼻病毒是普通感冒的主要病因,
属小核糖核酸科, 血清型超过100种，最适的繁殖温度为33℃～35℃, 因此易在鼻腔内繁殖而难以在下呼吸道繁殖。
感染途径 通过飞沫经呼吸道感染, 病毒还可排泌到患者的鼻涕中,
因此由被污染的手指通过鼻粘膜或眼结膜而感染; 感染后可产生免疫反应, 但因血清型多达100多种, 故可反复感染不同血清型。
临床表现 由鼻病毒所致的呼吸道感染症状可出现于婴儿到老龄的各个年龄组。主要为鼻部症状(鼻涕、鼻塞、喷嚏)及咽痛,
表现出典型的感冒症状， 有时伴有发热、头痛、咳嗽、疲倦等, 但程度较轻, 一般1周内可缓解;
亦可成为鼻窦炎、中耳炎、慢性呼吸道疾病急性发作、哮喘急性发作的诱因, 儿童有时可引起支气管炎、毛细支气管炎和肺炎等下呼吸道感染性疾病,
好发于春秋季节。甚至有报道鼻病毒是引起毛细支气管炎的第二位病原体, 仅次于呼吸道合胞病毒(RSV), 且易导致较严重感染。
诊断 除流行病学和临床症状外，主要通过对病毒分离培养、核酸检测或血清抗体测定而获得诊断,
但临床上几乎无法开展。
呼吸道合胞病毒(RSV)感染性疾病
病毒学特性 RSV因抗原性不同区分为A、B两个亚型,
两个亚型间的抗原性和氨基酸序列的差异性主要表现在G蛋白上(5%的抗原相关性, 53%的氨基酸同源性), 不同亚型间RSV
G蛋白中的抗体不能提供有效的亚型间交叉保护作用, 可能与RSV的反复感染有关。RSV亚型与疾病的严重程度之间的关系目前尚无定论。
流行病学特征 呼吸道合胞病毒(RSV)是导致婴幼儿急性下呼吸道感染(ALRI
)的重要病因。在温带地区, 主要于冬春季出现, 在亚热带地区好发于夏秋季。美国每年冬季约50%的婴幼儿受到RSV的感染,
导致9万多例病人住院、4500例病人死亡; 冈比亚RSV流行季节<2岁儿童中RSV感染的比例达39%; 在北京RSV也是ALRI的主要病毒致病原。早产儿、原有先天性心脏病、免疫缺陷或应用免疫抑制剂的患儿是患RSV疾病的高危因素。RSV感染的病程多是良性的,
死亡率0～6%。
临床表现 患者几乎都有咳嗽,
喘息、发热、气促等也占不同比例。年龄>2个月比2个月内儿喘息表现更突出。病人的主要体征是呼吸增快、肺部湿罗音、喘鸣音等。呼吸快和喘鸣音与年龄密切相关:
呼吸快在小年龄组表现尤为显著, 喘鸣音在大年龄组较为显著。年龄越小、呼吸越快、肺部喘鸣音或湿罗音往往需要住院治疗。年幼儿童体温升高不明显。
多数病人的胸部X线检查表现为肺部的片状阴影和透光度增高,
提示肺炎及肺气肿。血气可存在显著的CO2潴留、通气功能严重障碍。
诊断 目前临床常用的检测方法是病毒分离及间接免疫荧光。病毒分离费时长,
一般需要1～2周才能观察到病变, 且成本高，病毒分离阳性率低。间接免疫荧光在结果判定上易出现假阳性或假阴性, 另外通常的免疫荧光不能做亚型鉴定,
需多个单克隆抗体的存在, 而病毒蛋白单一位点氨基酸改变可导致与某一单克隆抗体的反应性丢失。而巢式PCR及核酸杂交方法,
能够快速特异的检测临床标本中的RSV, 同时又能对PCR阳性标本进行分型, 无需病毒分离及单克隆抗体, 方法快速简易, 成本低。
腺病毒（ADV）感染性疾病
病毒学特性 ADV属于DNA病毒,
有41个人类血清型，绝大多数腺病毒肺炎是由其中6个血清型引起。
流行病学特点 可致终年区域性流行性感染,
在冬季可引起小规模爆发性急性呼吸道感染。1958年北京、长春发生大规模的婴幼儿腺病毒肺炎的流行，后证实为由腺病毒3型和7型引起，病死率高达16.6-33.6%。60、70年代及80年代初期均有腺病毒肺炎流行。近几年发病率呈下降趋势，病情的严重程度有所减轻。1976年－1990年腺病毒肺炎总的病死率为4.22％，明显低于五、六十年代的总死亡率。
临床表现 腺病毒感染多见小于3岁的婴幼儿,
儿童最常见的腺病毒呼吸道感染类型是1，2，3和5型，年龄越小越易感染。发热是该病的主要症状，在整个疾病的过程中96％的患者均有发热，平均发热度数是39度以上，平均持续5.9
天，侵犯到下气道可出现呼吸困难和喘息。腺病毒最常引起的是咽扁桃腺炎，其次为肺炎、胃肠炎及支气管炎、中耳炎等。严重者可并发肺外的脏器功能损害包括肝炎、脑炎、结膜炎及凝血功能异常等，预后较差。
X线表现
腺病毒引起的肺部改变可以表现为片状渗出、肺叶或肺段肺炎和实变，偶可伴有胸腔积液。
实验室检查 白细胞可以升高，CRP和ESR均可升高，呼吸道腺病毒感染常常合并细菌感染，要鉴别腺病毒感染和细菌感染较为困难。生化检查常有肝功能异常，60%以上的患者有肺功能异常。
诊断
病毒分离结果可靠，但费时，临床开展较为困难。间接免疫荧光检测腺病毒抗原具有较高的敏感性，可以及时准确诊断腺病毒的感染，指导临床抗病毒治疗。早期诊断对临床工作有重要意义
副流感病毒感染性疾病
副流感病毒（PIV）属副粘病毒科, 与人类有关的副流感病毒分为4型,
其中第3型是肺炎和细支气管炎最常见原因, 易致<6个月婴儿发病。PIV肺炎可呈小流行发病, 与季节及所处地区的气候变化特点有关。
临床表现 副流感病毒更易侵害婴幼儿，主要病变在毛细支气管, 因该年龄组支气管管腔细小,
弹性组织薄弱, 易因粘性分泌物、水肿及支气管平滑肌收缩而发生梗阻, 故临床上以喘憋为突出表现, 伴咳嗽、发热。体征以哮鸣音为主,
肺底部可听到湿罗音，严重者可以发生心力衰竭。婴幼儿3型PIV肺炎临床经过较RSV肺炎轻, 呼吸困难轻微,
很少引起心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。2型主要引起儿童上呼吸道感染，1型则可引起上、下呼吸道感染。
诊断 副流感病毒可通过病毒分离培养，血清学和鼻咽分泌物的抗体测定，荧光免疫和聚合酶链技术进行鉴定。
冠状病毒感染性疾病
病毒学特性 冠状病毒属冠状病毒科的RNA病毒, 根据其抗原性分为Ⅰ～Ⅳ群,
引起人类呼吸道感染的冠状病毒为Ⅰ群和Ⅱ群。该病毒因具有与太阳的日冕相似的装饰物而得名。今年的传染性非典SARS病毒与以前已知的冠状病毒在进化树上是一种远亲的关系，但其临床表现、疾病的严重程度和流行病学的特点与引起普通感冒的冠状病毒相差甚远。
流行病学特征 冠状病毒感染分布在全世界各个地区，主要通过飞沫和接触传播。易在冬季和早春流行。在美国华盛顿地区，连续4年的血清流行病学研究表明，冠状病毒占成人上呼吸道感染的10－20%。在美国密执安州的一次家庭检查中，证明冠状病毒可以感染各个年龄组，0－4%岁占29.2%，40岁以上占22％，在15－19岁年龄组发病率最高。这与其他上呼吸道病毒的流行情况不尽相同，例如呼吸道合胞病毒，大多随着年龄的增加而发病率降低。另外，当冠状病毒流行时鼻病毒却不常见。
临床表现 一般的冠状病毒感染经3日左右的潜伏期后出现上呼吸道炎症, 多数在1周后痊愈,
但可再燃；有时表现为下呼吸道感染症状，但总体来讲冠状病毒引起的呼吸道感染的症状不重。但在今年流行的传染性非典则不同，其临床表现为高热(>38℃)、畏寒,
干咳, 偶带血丝。全身肌肉或骨节疼痛、乏力, 部分患者腹泻和心、肝、肾脏受损。有呼吸急促,
个别有呼吸窘迫综合征或心力衰竭。X光片肺部有絮状阴影,
并快速蔓延的肺部炎症表现。但早期白细胞正常或降低。无流感的早期流涕、咽痛或普通感冒的白、黄色痰液。
诊断 通过病毒分离培养、抗原和核酸检测、血清抗体效价测定等而做出诊断。目前对SARS冠状病毒的检测方法可分为三类：1
免疫学方法(抗体检验)；2 细胞学方法(细胞培养)；3 分子生物学方法(PCR检测)。其中, 第三种方法较前两种有着更多的优点,
必将发挥越来越重要和不可替代的作用。
综上所述，引起流感样疾病的病原菌有许多，仅仅靠临床症状和体征是不能完全诊断的，故应加强病毒流行病学研究及监测,
以指导治疗、判断临床病程及预后。特别是在流感流行季节，要注意鉴别这些疾病。流感疫苗接种可以预防70%－90%健康成年人的流感感染，但疫苗不能预防非流感病毒引起的ILI，许多已接种流感疫苗的人仍然可以患有ILI。应用流感快速试剂盒的诊断方法和早期使用抗流感病毒药物如神经氨酸酶抑制剂－奥司他韦可用于鉴别流感和非流感引起的ILI。
